Os desembargadores da 4ª Câmara Cível, por unanimidade, negaram recurso interposto por um plano de saúde contra sentença que determina que este autorize, no prazo de 24 horas, a realização de todos os procedimentos médicos e hospitalares necessários para o tratamento de V.A., sob pena de multa diária no valor de R$ 2 mil.

Consta nos autos que V.A. é um bebê de poucos meses e portador de hidrocefalia hipertensiva associada à estenose de aqueduto. O tratamento indicado, segundo neurocirurgião, é a cirurgia endoscópica intracraniana, pois a hidrocefalia está progredindo e causando episódios de insuficiência respiratória.

De acordo com o neurocirurgião, a cirurgia tem caráter urgente e se não for realizada determinaria um quadro de hipertensão intracraniana, resultando em risco de insuficiência respiratória e possível isquemia encefálica e, por conseguinte, perda da função motora, sensitiva, autonômica e cognitiva.

O plano de saúde alega que a agravada é beneficiária de contrato de plano de saúde individual/familiar, firmado em maio de 2016, com opção pela cobertura parcial temporária. Garante que o contrato é extremamente claro ao definir que está suspensa a cobertura dos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia quando relacionados à doença preexistente, devendo ser observada carência de 24 meses, o que confere legalidade à negativa.

Alega que o tratamento solicitado pela agravada não caracteriza urgência/emergência e requer a concessão de efeito suspensivo da liminar e que, ao final, seja dado provimento ao presente recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo improvimento do recurso.

Para o relator do processo, Des. Dorival Renato Pavan, o caráter emergencial do procedimento cirúrgico é evidente, sendo necessária a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, em observância ao art. 35-C1 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Em seu voto, citou que a Lei dos Planos de Saúde prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

O desembargador destacou que não pode ser aplicada a cláusula de prazo de carência em situações excepcionais, como a do caso em questão, quando é necessário tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, pode acarretar em perdas irreparáveis para a vida do paciente.

Há forte jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que veda interpretação literal do contrato de plano de saúde em detrimento do consumidor, em casos como o constante dos autos. Ante o exposto, com o parecer ministerial, nego provimento ao agravo de instrumento da empresa de plano de saúde, mantendo integralmente a decisão recorrida.

Nº do processo: 1407160-28.2016.8.12.0000

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul